איילת בן הרושאנשים רבים הם בעלי ביטוח סיעודי, שעליו הם משלמים פרמיה חודשית במשך שנים רבות. המבוטחים אמנם מקווים שלא יגיעו לרגע בו יצטרכו לממש את הביטוח, אך הם מודעים לסיכון הקיים, ורוצים להבטיח לעצמם חיים מכובדים, מבלי להפוך לנטל על בני משפחתם, אם חס וחלילה יגיעו לסיטואציה כזאת בחייהם.
“למרות זאת, כאשר מגיע הרגע שבו אדם הופך לסיעודי וצריך סיוע, חברות הביטוח מערימות קשיים במימוש הזכות לקבלת דמי הסיעוד החודשיים, ותביעות סיעוד רבות נדחות. על מנת להתנער מתשלום התגמולים למבוטחים, חברות הביטוח משתמשות בהגדרות הלא בהירות ובתנאים הנתונים לפרשנויות המצויים בפוליסות, שבאופן אבסורדי מנוסחות על ידי חברות הביטוח עצמן” כך נאמר ע”י צוות משרד עו”ד גיא כהן ושות’, מומחים בתביעות ביטוח סיעודי, אובדן כושר עבודה ונזיקין.
על מנת להימנע ממצב שבו תביעת הסיעוד שלכם נדחית, כדאי להיערך להגשת התביעה ולהשתמש במספר כללים אשר יסייעו לכם בקבלת התשלומים:
הכירו את הפוליסה שלכם לעומק ואת כל התנאים הקיימים בה.
פנו לחברת הביטוח אם אתם מזהים ניסוחים שעלולים לעורר קשיים בשלב מאוחר יותר, כאשר תצטרכו לממש את הביטוח. אם אכן נוצרת סיטואציה המובילה את המבוטח לתבוע, יש לבחון היטב את תנאי הפוליסה הרלוונטיים למצבו הרפואי של התובע, ולהכיר את הדרישות שיזכו אותו בתגמולי הביטוח.
התייעצות עם עורך דין מומחה בתחום
הבנת הפוליסה על כל פרטיה היא חשובה אמנם, אך פעמים רבות עומס הפרטים והשפה שבה היא מנוסחת מקשים על כך. על כן, השימוש בייצוג משפטי בפנייתכם אל חברת הביטוח יכול לסייע רבות בהבנת הזכויות המשפטיות שלכם, ולהגדיל משמעותית את סיכוייכם לזכות בתביעה. אם מחליטים לפנות לחברת הביטוח לבד, מומלץ לפחות לקבל ייעוץ ראשוני מעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד. הניסיון וההיכרות עם תביעות מסוג זה, והבנת הניסוחים בפוליסות, על הניואנסים השונים שלהם, הם כלי חזק שמספק הייעוץ המשפטי, אל מול סוללת עורכי הדין, הרופאים, החוקרים ואנשי המקצוע, המועסקים ע”י חברות הביטוח.
חתימה על מסמכי התביעה
לפני הגשת מסמכי התביעה, רכזו את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים – תוצאות בדיקות, אבחנות וחוות דעת רפואיות, סיכומי רופאים וכל תיעוד אחר הקשור לנושא. כאשר ניגשים לחתימה על מסמכי התביעה יש לשים לב גם לתוקפה המשפטי של חתימת התובע. אם מדובר בתובע תשוש נפש, אשר רופא קבע כי מצבו הקוגניטיבי וכושר השיפוט שלו לקויים, הרי שאינו יכול לחתום על מסמכי התביעה שלו, והדבר צריך להיעשות על ידי אפוטרופוס.
איסוף מסמכים רלוונטיים
מחסור במסמכים הוא אחד הדברים הראשונים שעליו יקפצו חברות הביטוח כדי לחרוג ממסגרת הזמן בה הן מחויבות לסיים את הבירור ולשלם לתובע. אל תאפשרו לחברות הביטוח להשתמש בתירוץ הזה, וספקו בזמן את כל הניירת הנדרשת לחברת הביטוח.
תקופת התיישנות
שימו לב כי לתביעות סיעוד יש תקופת התיישנות של שלוש שנים בלבד. כלומר, אדם יכול לתבוע פיצויים רק עבור שלוש השנים האחרונות, גם אם הוא סיעודי כבר שנים רבות. ואם היה סיעודי באופן זמני, אך עברו יותר משלוש שנים מאז שהפסיק להיות סיעודי, אינו יכול לתבוע כלל. לכן, בשום אופן אין לדחות את הטיפול בתביעת ביטוח סיעודי, משום שהעיכוב עלול להוביל להפסדים כספיים משמעותיים עבור התובע.
טיעונים של חברות הביטוח כדי לשלול את זכויות המבוטח
הגשתם כבר את התביעה?, קיים סיכוי סביר שחברת הביטוח תנסה להשתמש במגוון טיעונים כדי לשלול את זכויותיו של המבוטח לפיצויים חודשיים ולדחות את התביעה:
ישנם תנאים ברורים שבגינם מוגדר חולה כסיעודי. מדובר באדם שאינו מסוגל לבצע לפחות 3 מבין 6 פעולות יומיומיות מוגדרות (לשכב ולקום, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים או להתנייד) או שרופא קובע שהוא תשוש נפש, כלומר שיכולותיו הקוגניטיביות נפגעו, כתוצאה ממחלות כמו דמנציה או אלצהיימר למשל.
למרות התנאים הלכאורה חד-משמעיים הנ”ל, משתמשות חברות הביטוח בשלל סיבות ותירוצים כדי להימנע מתשלום הפיצויים למבוטח. לרוב הן יטענו כי לפי תנאי הפוליסה החולה אינו עומד בהגדרה של “סיעודי”, כלומר שתנאי הפוליסה אינם מתקיימים. חברות הביטוח מרחיקות לכת כדי להוכיח טענה זו, ואף מפעילות חוקרים פרטיים לשם כך, חוקרים שלעיתים חורגים ממגבלות החוק שבמסגרתן מותר להם לעבוד. במקרים אחרים חברות הביטוח משתמשות בהחרגות למיניהן הקיימות בפוליסה, המוציאות את התובע מן הכלל, ובגינן הפיצוי אינו מגיע לו, לטענתן. תביעות מסוימות נדחות גם בטענה שהמבוטח הסתיר מחברת הביטוח מידע רפואי בעת ההצטרפות לביטוח.
קיימות עוד דוגמאות רבות לנימוקי הדחייה של תביעות ביטוח סיעודי (ראה במדור רפואה ומשפט), אך חשוב לדעת כי ברוב המקרים ניתן להשיב לכל אחד מהטיעונים האלה, ואין לקבל את הדחייה של חברת הביטוח כעובדה מוגמרת.
ניתן לסכם, כי נושא תביעות הביטוח הסיעודי הוא סבוך ומורכב. עם זאת, הגשת תביעת סיעוד יכולה להתבצע בצורה טובה וקלה יותר על ידי שימוש בשירותיו של עורך דין המומחה בתחום. משלב הבדיקה הראשונית של זכויות התובע, ועד להגשת תביעה משפטית במקרה של דחיית התביעה ע”י חברת הביטוח, עורך דין יספק ליווי ויסייע בהתמודדות המאתגרת הזאת בתקופה שהיא ממילא לא פשוטה עבור החולה הסיעודי ובני משפחתו.