אביעד ברטובתביעה: התנהלות פסולה של חברת הביטוח נחשפת: נציגת ‘כלל-ביטוח’ בודקת את הקשיש, מציינת מגבלות חמורות בתפקודו – ובתוך כך מסמנת כי תפקודו תקין
בתביעה אותה הגיש לאחרונה עו”ד רפאל אלמוג מתוארת התנהלות מקוממת לכאורה, שבמסגרתה דוחה חברת כלל ביטוח את בקשתו של קשיש נכה לקבל תגמולים סיעודיים להם הוא זכאי.
“ראיתי שהמבוטח מתקשה להתכופף וזקוק לעזרה בהלבשת מכנסיים. המטפל משחיל את המכנס לרגליו. המבוטח מסוגל להרימם מגובה המתניים ומעלה..” כך כותבת אחות מוסמכת שנשלחה מטעם כלל ביטוח לבדוק את הקשיש בביתו.
לשאלה בטופס בלשון זו – היא עונה בשלילה:
“האם על פי הערכתך נדרש לעזרה מהותית בביצוע הפעולה? – לא”
הקשיש נעזר במטפל צמוד לאורך כל שעות היממה – והאחות מתארת את התערבותו ועזרתו של המטפל לקשיש על מנת לסייע לו להשלים פעולות בסיסיות – אך חרף כך, היא מציינת בטופס כי תפקודו מספק, ולא מגיעים לו תגמולים סיעודיים.
התנהלותה המקוממת של האחות לא נפסקת כאן. הנה ציטוט נוסף מהדו”ח שלה המובא כולו בתביעה:
“ראיתי שהמבוטח יכול לרחוץ את פלג גופו העליון לבדו, עקב קושי להתכופף, זקוק לעזרה ברחצת פלג גופו התחתון מגובה ירכיים שוקיים וכפות רגליים”.
האם על פי הערכתך נדרש לעזרה מהותית בביצוע הפעולה? – לא
“למרות הידיעות הרצופות בתקשורת על מקרים רבים של דחיית תביעות שרירותית ושיטתית ע”י חברת ‘כלל’ – נראה שמדיניות החברה לא משתנה” טוען עו”ד אלמוג.
לדבריו, התובע עבר מספר אירועים מוחיים, וסובל משלל בעיות בריאותיות נוספות ובהן סוכרת, ראייה לקויה, דום נשימה, ובעיות אורתופדיות. כמו כן סובל התובע מהגבלה ניכרת בתנועה ולא שולט על שלפוחית השתן, ולכן הוא נעזר בחיתול למבוגרים.
בשל מצבו הבריאותי אין הוא מסוגל לבצע את רוב פעולות היומיום, ולכן שכרה עבורו משפחתו מטפל צמוד המתגורר עימו ומסייע לו לאורך כל שעות היממה.
בהיותו מבוטח בפוליסת ביטוח סיעודי של קופת חולים לאומית, שסופקה לו ע”י חברת “כלל”, פנה הקשיש לחברת ‘כלל-ביטוח’ בבקשה לקבל את תגמולי הסיעוד להם הוא זכאי.
כאמור שלחה ‘כלל ביטוח’ לביתו של הקשיש אחות מוסמכת, אשר תשאלה אותו והציבה בפניו מספר משימות. האחות מתארת בדיווחה כיצד הוא נכשל בביצוע אותן פעולות, אך חרף כך, מיד לאחר מכן היא קובעת כי תפקודו תקין, וכי לא מגיעה לו ההכרה כחולה סיעודי.
משפחת הקשיש פנתה אל עו”ד אלמוג, אשר הגיש בשמו תביעה נגד “כלל-ביטוח” ובה נטען לחוסר תום לב מצד החברה.
בתביעה מבקש עו”ד אלמוג מבית המשפט לחייב את ‘כלל-ביטוח’ לשלם לקשיש את מלוא תגמולי הסיעוד, מעתה ואילך, וכן תשלומי לעבר שלא שולמו לו מעת הגשת התביעה, בסך למעלה מ-180 אלף שקלים.
כמו כן מבקש עו”ד אלמוג מבית המשפט להורות לחברת ‘כלל ביטוח’ להשיב לקשיש את דמי הפוליסה החודשיים ששולמו על ידו, ולשחררו מתשלום דמי פוליסה עתידיים עד לתום תקופת הביטוח.
לבסוף, מבקש עו”ד אלמוג מבית המשפט להשית על חברת ‘כלל ביטוח’ ריבית עונשית בשיעור מקסימלי של עד פי 20 מהריבית הקבועה, בשל התנהלותה חסרת תום הלב. התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בהרצליה.