גל טוויטואם המושג ‘רפורמה בביטוח הסיעודי’ נשמע לכם מוכר, זה כנראה כי הוא הופיע במהדורות החדשות כבר כמה פעמים בעשור האחרון. בשנת 2011 בוצעה רפורמה בביטוח הסיעודי הציבורי (מטעם המדינה), ורפורמה נוספת יצאה לדרך ב-2016, הפעם בפוליסות המוצעות על ידי קופות החולים. כל אחת מהרפורמות חשובה, אך חשוב גם לבחון האם לאחריהן חל שיפור בשורה התחתונה והחשובה ביותר – האם כל אחד מהנזקקים לסיוע סיעודי אכן יכול לממש באופן מלא את זכויותיו?
חשוב להבין כי תחום הביטוח הסיעודי בישראל, למרות הרפורמות, עדיין נשלט על ידי חברות הביטוח הפרטיות, שכן הן מציעות את הפוליסות עם הכיסוי הרחב ביותר. שם אף אחת מהרפורמות לא הצליחה עדיין לעשות סדר, ומבוטחים רבים מתקשים במימוש הזכויות המגיעות להן. פגשנו את מומחי חברת זכותי לשיחה מעט קודרת, אך פוקחת עיניים, על הביטוח הסיעודי בישראל בשנת 2021.
מהו מצב סיעודי?
על מנת להבין את הבעיה חשוב ראשית להבין מה מוגדר כמצב סיעודי. על פי החוק במדינה, אדם מוגדר סיעודי אם מוכח כי הוא אינו יכול לבצע לפחות שלוש פעולות מתוך השש הבאות בכוחות עצמו:
- לקום ולשכב
- להתלבש ולהתפשט
- להתקלח
- לאכול ולשתות
- לשלוט על הסוגרים
- להתנייד באופן עצמאי במרחב המחיה
מעבר לכך, אדם המוגדר ‘תשוש נפשית’ עשוי להיות מוגדר כסיעודי במצבים מסויימים גם אם הוא כן מתפקד בכוחות עצמו.
אם רכשנו ביטוח סיעודי לנו או לקרובינו, אנחנו באמת יכולים לישון בשקט?
“הלוואי והיינו יכולים לומר זאת, אך זוהי טענה רחוקה מהמציאות” אומרים לנו בחברת זכותי, המסייעת במימוש זכויות רפואיות אל מול המדינה וגופים פרטיים, “כל שנה אנו מסייעים לאנשים רבים, בין אם צעירים שנפגעו בתאונות שונות והפכו לסיעודיים ובין אם קשישים אשר בריאותם הורעה והם הפכו לסיעודיים. חברות הביטוח מערימות קשיים כבדים מנשוא על אותם אנשים, אשר נמצאים גם ככה במצב מורכב”.
כך, למשל, דורשות אותן חברות ביטוח אינספור טפסים ואישורים מצד גורמים רפואיים כתנאי להכרה במצב סיעודי, ואף לפעמים שולחות חוקרים פרטיים על מנת לנסות ולתעד את אותם אנשים סיעודיים מבצעים פעולות בכוחות עצמם. ואם זה לא מספיק, לא פעם אנו שומעים בתחקירים שונים בטלוויזיה על נציג של חברת הביטוח אשר בדרכי רמייה מנסה לגרום לאדם לקום מכיסאו ולנסות להתהלך ואז מתעד את הפעולה.
מה עושים במקרה שחברת הביטוח מערימה קשיים?
גם החוק אינו מהווה מקור של ביטחון עבור המבוטחים הסיעודיים, שכן הוא מאפשר לחברות הביטוח מרחב פעולה גמיש מדי לשיקול דעת במתן הזכאות. זה יכול להיות, כאמור, בדרישות מוגזמות למסמכים רבים מדי או בבדיקות מופרכות ואף משפילות של החולים”, אומרים לנו ב”זכותי”, “צריך תמיד לזכור את מצבם של אלו הבאים לבקש את מימוש הביטוח הסיעודי ואת הקושי המובנה שלהם לעמוד בתלאות אלו, ונדמה כי חברות הביטוח לא רק שאינן רגישות לכך אלא אף מנצלות את מצבם”.
האם ניתן לסמוך על המדינה או שחייבים ביטוח סיעודי פרטי?
כאמור, ישנה אלטרנטיבה לביטוח הסיעודי המוצע על ידי חברות הביטוח, והוא הביטוח הסיעודי של קופות החולים. ואולם, למרות שהפיקוח עליו הדוק יותר והעלויות שלו סבירות יותר, התנאים שלו הרבה פחות גמישים והוא לא מתאים לכל מבוטח סיעודי. גם המדינה מספקת כיסוי סיעודי בסיסי, המתבטא בעיקר בסיוע במימון כוח אדם מטפל, אך זה רחוק מלהיות מספיק עבור אותם אנשים במצבים בריאותיים מורכבים.
“למרבה הצער המדינה מספקת אך ורק שירותים מאוד בסיסיים, וגם אותם היא מספקת רק לכאלו שהוגדרו סיעודיים לאחר גיל פרישה,” הוסיפו המומחים של זכותי, “צעירים סיעודיים, למשל, נותרים ללא מענה כלל”. לכן, ברוב המכריע של המקרים, עול הטיפול באנשים סיעודיים אשר אינם נסמכים על ביטוח פרטי נופל על קרוביהם, הנאלצים בנוסף לשגרת יומם העמוסה גם לשאת בנטל כבד מאוד של טיפול צמוד בחולה סיעודי, מאחר והחלופה לרוב פשוט יקרה מדי. הברירה של אישפוז במוסד סיעודי ממשלתי באחריות המדינה גם כן אינה נתפסת בעיני רבים כאפשרות ריאלית, בעיקר לאור התחקירים הרבים המתפרסמים תדירות בתקשורת על המתחולל במוסדות אלה.
ערוכים גם לערער על החלטה שגויה ולא צודקת
למרות העובדה שעל כל החלטה של חברת הביטוח ניתן לערער, חשוב לזכור כי הערעור מוגש לאותה חברת ביטוח עצמה. ניתן להבין מדוע רבים מוותרים מראש על ההליך הזה, או לחלופין פונים לקבלת סיוע מחברות פרטיות כגון זכותי ואחרות. כפי שהעידו בפנינו מומחי זכותי, “מגיעים אלינו מקרים רבים של כאלו שנדחו על ידי חברות הביטוח ומבקשים לערער על ההחלטה והמצב נראה להם אבוד. הם עייפים ומותשים מהמלחמה מול חברת הביטוח ואינם יודעים איך עוד לפעול אחרת.”