תוכן שיווקיאנו משלמים בכל חודש בחודשו לחברת הביטוח עבור פוליסת ביטוח סיעוד למקרה שנגיע למצב סיעודי כאשר ביטוח הסיעוד נועד לתת לנו מענה ולהוות רשת ביטחון כלכלית כנגד ההוצאות הפתאומיות המתווספות לחולה הסיעודי ולמשפחתו וללא הביטוח הסיעודי יידרשו החולה ומשפחתו להוציא בין כ-7,000 ₪ ל-20,000 ₪ בכל חודש בחודשו מכיסם. על מנת להימנע מקריסה כלכלית, אדם סיעודי זכאי לכספים מחברת הביטוח מפוליסת הסיעוד אותה רכש בעברו.
בעולם מושלם כל שהינו צריכים לעשות היה להתקשר לחברת הביטוח ולהתחיל להיעזר בכספי הביטוח אך לצערנו אנו עדים להתנהלות מקוממת של חברות הביטוח שמנסות לדחות את תביעתם של מבוטחים רבים ולשלול את זכאותם לתשלומים רבים.
ראוי להזכיר כי מצב סיעודי אינו בעיה של זקנים בלבד. לצערנו זה יכול לקרות גם לילדים או לבוגרים בשל תאונה ו/או מחלה ואין לנו את הפריבילגיה להתעלם מכך.
אדם סיעודי הינו חולה דמנטי כמו במחלת אלצהיימר (“תשישות נפש”) או אדם שמתקשה בפעילות היום יום (“ADL”) ונזקק לעזרת הזולת בשלוש מתוך שש הפעולות הבאות: “להתלבש ולהתפשט”, “לקום ולשכב”, “להתרחץ”, “לאכול ולשתות”, “ניידות”, “לשלוט על סוגרים”.
מניסיוננו, רבים מתביישים ואינם מוכנים להודות כי יש להם קושי תפקודי כאשר עוסקים בפעולת השליטה על הסוגרים.
ביום 14.4.2003 המפקח על הביטוח הורה לחברות הביטוח כי פעולת שליטה על סוגרים צריכה להיות מוגדרת בהתאם לחוזר ביטוח 2003/9 וזאת כדלקמן:
“לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בספוגים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים ”
אף שהמפקח קבע הנחייה ברורה כיצד חברות הביטוח צריכות לנסח את הפועלות בפוליסות הסיעוד, בעת צרה כאשר המבוטח פונה לחברת הביטוח ומתוודה על מצבו הסיעודי ועל חוסר שליטתו בסוגרים, מחליטה חברת הביטוח להפנות לו עורף ולתת פרשנות “מרחיבה” לפוליסה במטרה אחת ויחידה ומאוד ברורה, להימנע מתשלום תגמולי הביטוח מכוח פוליסת הסיעוד.
לאחרונה אנחנו עדים לעליית מדרגה, מבוטחים רבים עונים על חלק מפעולות היום יום אך חברות הביטוח בכל זאת דוחות את תביעתם באמצעות קביעת הגדרות שכלל לא נכללות בהוראות הפוליסה.
לקוחות שפונים למשרדנו, רועי לייכטמן עורכי דין, מספרים כי לאחר שפנו לחברת הביטוח במטרה לממש את זכאותם הם נדרשו לעמוד לבדיקה של רופא מומחה מטעם חברת הביטוח.
במהלך הבדיקה, המבוטח פותח את ליבו בפני המומחה מטעם חברת הביטוח, מתגבר על המבוכה הרבה ומדווח כי סובל מאי שליטה על הסוגרים ושהוא נדרש לעשות שימוש בחיתולים.
צפייתו של המבוטח כי לאור מצבו התפקודי, תביעתו תאושר וזאת לאחר שנים ששילם לחברת הביטוח ממיטב כספו. בפעמים רבות מדי חברת הביטוח מעדיפות לקבוע כי המבוטח שולט על הסוגרים כי לא הציג אבחנה רפואית.
במקרים רבים אילו המומחה מטעם חברת הביטוח היה מבקש לראות תיעוד תומך לאי השליטה בסוגרים, המובטח היה מציג תיעוד שכזה אך המומחים מטעם חברת הביטוח בכלל לא מבקשים לראות תיעוד שכזה. ידה של חברת הביטוח “קלה על ההדק” כאשר היא דוחה את תביעתם של מבוטחים רבים שכל כך זקוקים לכספי הביטוח.
לעיתים, ככל הנראה מטעמי חסכון כספי, חברות הביטוח מעדיפות “לעצום את עיניהם” ואף לא מזמינות מומחה אורולוג ו/או גסטרולוג לבחינת זכאותם של המבוטחים ומסתפקת באמירה כללית שאינה תואמת למציאות “יש שליטה מלאה על הסוגרים”.
חמור מכך הוא שעיון בהוראות הפוליסה מלמד שכלל לא צריך להציג תמיכה של רופא מומחה בתחום. למעשה די כי מי שיעשה שימוש “בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סגרים.” כך נקבע בהוראות הפוליסה!
ראוי להדגיש ולשים לב שבמקום שצריך להציג תמיכה של רופא מומחה, בתחום, זה נרשם בפוליסה “ברחל בתך הקטנה”. ראה לדוגמא את ההגדרה לתשוש נפש בפוליסת הסיעוד שם רשום במפרש שיש צורך להציג תמיכה של רופא מומחה בתחום וזאת כדלקמן:
“מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב “תשישות נפש” שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, “תשישות נפש” – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.”
אז מדוע חברות הביטוח דוחות תביעות וקובעות כי מבוטח שעושה שימוש בחיתולים עדיין לא זכאי לקבל הכרה?
כשאנו פונים לבתי המשפט, לקוחותינו מגלים כי לחברת הביטוח אין תשובה לשאלה זו אך לצערנו רק מעטים פונים לייעוץ משפטי ולמעשה מוותרים על זכותם. לחברת הביטוח משתלם להמשיך ולפעול בשיטת “מצליח”.
מדובר הפעם רק בדוגמא אחת אך לחברות הביטוח טענות דחייה שונות, משונות ומגוונות.
למבוטחים רבים אין את הידע, הרצון והכוחות כדי להתמודד עם תאגידי הביטוח ומרגישים כי מלחמתם חסרת סיכוי ואבודה מראש אך האמת מאוד שונה.
חשוב לדעת כי מבחן המציאות מלמד שתביעות רבות, שהתחילו בטענות דחייה מרשימות, שולמו בסופו של יום לאחר התערבות של עו”ד המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי – רועי לייכטמן משרד עורכי דין.